Медики розповіли, якими препаратами українців лікують від коронавірусної хвороби

30.04.2020 21:30

Пандемія Covid-19 заохотила урядовців і науковців усього світу докласти надзвичайних зусиль для пошуку ліків, вакцин та інших засобів для подолання захворювання. Зараз у різних країнах тривають майже 500 клінічних випробувань ліків та десятки проєктів з розробки вакцини. А як і чим лікують інфікованих пацієнтів в українських медзакладах? Дослідили аналітики «СтопКору».

Ілюстрація: СтопКор

Вакцини є найефективнішим методом профілактики захворювання на коронавірусну інфекцію. У світі вже розпочаті клінічні випробування декількох вакцин, але перші їхні результати науковці отримають у кращому випадку в жовтні 2020-го. Лише після цього розпочнеться підготовка до масового виробництва. Тому більшість експертів вважає отримання перших партій вакцини до кінця осені-2020 нереалістичним навіть за найбільш оптимістичними прогнозами.

Друга група фармакологічних агентів проти коронавірусної хвороби — це вже наявні ліки, щодо яких існує припущення, що вони можуть бути ефективними проти Covid-19. Ці ліки раніше використовувались у лікуванні різноманітних захворювань, вони зареєстровані та наявні в багатьох країнах.

Понад те, ці ліки вже використовували проти хвороб, пов’язаних із коронавірусами. SARS та MERS, які також належать до коронавірусної групи, раніше вже викликали епідемічні спалахи у 2002-2004 та 2012-2015 роках, а їхні симптоми дуже нагадували перебіг хвороби, спричиненої новітнім коронавірусом SARS-Cov-2. Тому й виникло припущення, що препаратами, які застосовували проти SARS-MERS, можна лікувати Covid-19.

Після декількох наукових публікацій у міжнародних медичних журналах, які пропонували використання цих ліків проти Covid-19, вони увійшли до медичних посібників (китайських, італійських, російських та інших) для лікування коронавірусної хвороби, яка спалахнула у світі у 2019-2020 роках. Протягом березня 2020 року ми були свідками, як ці посібники поширювалися в Україні.

Фото: Google

Якщо підсумувати, наразі маємо пропозиції препаратів проти коронавірусної хвороби, що включають дві категорії. Частина ліків — це офіційно зареєстровані медичні засоби у більшості країн світу, де їх можна придбати. Інші препарати є експериментальними, тому наразі доступні для застосування в Україні та у більшості країн світу лише в рамках програм клінічних випробувань. Їх не можна купити.

Усі ліки можуть застосовуватись з абсолютною впевненістю лише тоді, коли їхню ефективність підтвердять багатоцентрові рандомізовані контрольовані клінічні випробування.

«Багатоцентрові» означає, що дослідження мають відбуватись і підтверджуватись у декількох наукових центрах. «Рандомізовані» означає, що мають бути випадково скомплектовані групи пацієнтів для дослідження. «Контрольовані» означає, що пацієнти однієї з груп отримуватимуть ліки, а інша група буде контрольною. Ані лікар, ані хворий не мають знати, в якій групі перебуває пацієнт.

Лише такі дослідження здатні впевнено підтвердити або спростувати ефективність ліків. Адже історія пам’ятає численні трагічні випадки, коли препарати, які із захопленням та впевненістю масово використовували для лікування, згодом виявлялися шкідливими, призводили до неприйнятних побічних дій, смерті, або просто були даремними.

Через те, що переважну більшість медикаментів проти Сovid-19 усе ще досліджують, варто проаналізувати, які з ліків проти коронавірусної хвороби мають доведену ефективність, а які — ні. Які наявні в Україні, а які — ні.

Важливе застереження: навіть коли ми кажемо, що ліки наявні — це не означає, що можна зайти в аптеку та безперешкодно їх купити. На тлі ажіотажного попиту під час епідемії вони зникли з полиць. Попри те, вони є у медичних закладах України, зокрема, у лікарнях.

1. Хлорохін та гідроксихлорохін — наявні, але їхня ефективність не доведена.

Ці препарати вже давно використовують для лікування малярії та низки інших захворювань, таких як, наприклад, ревматоїдний артрит та системний червоний вовчак. Використовували їх також у лікуванні SARS та MERS.

Існують повідомлення в наукових журналах про успішне використання цих препаратів проти Covid-19. Але дослідники відзначають обмеженість цих досліджень та ненадійність їхніх результатів. Масштабні дослідження, які відповідають усім вимогам надійності та достовірності, наразі ще не довели їхньої ефективності. А остаточні висновки можна буде зробити лише після закінчення клінічних випробувань.

Фото: Korrespondent.Net

Пропозиції застосовувати ці ліки передбачають використання великих доз, які зазвичай викликають токсичні ефекти та значні побічні дії. Тому багато дослідників звертають увагу на те, що навіть якщо препарати дійсно пригнічують розмноження вірусу в організмі людини, шкода від їхнього токсичного впливу на організм може перевищити позитивний ефект.

Маємо також повідомлення, що в Бразилії через підвищену смертність, спричинену цими препаратами, клінічні випробування достроково припинили.

2. Лопінавір/ритонавір та інші антиретровірусні препарати — наявні, але ефективність не доведена.

Ці препарати використовують для лікування вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ/СНІД), проти якого вони мають клінічно доведену ефективність. Їх також застосовували для лікування під час пандемії SARS та MERS, але результати клінічних досліджень не відповідали усім необхідним критеріям, тому вони не є надійними.

Фото: Myhep

Повідомлення в наукових журналах про ефективність лопінавіру/рітонавіру проти Covid-19 так само були підкріплені лише обмеженими дослідженнями, на підставі яких не можна зробити надійні висновки. Зараз тривають рандомізовані клінічні випробування цього препарату для лікування Covid-19, які мають остаточно визначити його ефективність.

3. Рибавірин — наявний, але ефективність не доведена.

Рибавірин уперше був синтезований у 1972 році. Він використовувався проти респіраторно-синцитіальної інфекції, вірусного гепатиту С, вірусних геморагічних лихоманок та деяких інших вірусних захворювань. Цей препарат застосовувався також для лікування SARS, але його ефективність на той час не була доведена.

Фото: Аптека 24

26 досліджень показали ненадійні результати, а чотири дослідження — негативні результати через виражені побічні дії (токсичне ураження печінки, гематологічні ускладнення). Такі ж непереконливі результати клінічних досліджень маємо наразі щодо використання рибавірину для лікування Covid-19. Рандомізовані клінічні дослідження наразі тривають.

4. Антигрипозні противірусні препарати — наявні, але ефективність не доведена.

Озельтамівір, який використовується для лікування грипозної інфекції, проти Covid-19 виявився неефективним як in vitro, так і під час клінічних випробувань. Водночас сподівання на ефективність арбідолу (уміфеновір) проти Covid-19 залишаються.

Арбідол показав ефективність in vitro проти SARS і використовувався для лікування хворих на Covid-19 пацієнтів у Китаї, як повідомлялось, із певним позитивним результатом. Але до закінчення рандомізованих клінічних випробувань у Китаї поки не можна зробити остаточного висновку щодо його ефективності. Тим більше, що препарат зареєстрований лише в Китаї та країнах колишнього Радянського Союзу.

Фото: Аптека 24

Натомість американська FDA відкинула його взагалі як неефективний, він не застосовується ані в США, ані в Західній Європі проти жодного захворювання.

5. Імуномоделювальні препарати — наявні, але ефективність не доведена.

Альфа- та бета-інтерферони не рекомендують до використання у пацієнтів із Covid-19, оскільки вони показали неефективність in vitro, і у світі не проводять жодних клінічних випробувань цих препаратів. Серія інших імуномоделювальних препаратів так само потребує додаткових клінічних досліджень, до завершення яких не можна рекомендувати їх до застосування хворим на Covid-19.

6 Експериментальні препарати — перші обнадійливі результати випробувань, але вони наразі недоступні для лікування пацієнтів.

До цієї групи входять два препарати — ремдесивір та фавіпіравір, які наразі не зареєстровані як лікувальні засоби, та їх не можна купити в аптеках. Вони використовувались раніше проти геморагічної лихоманки Ебола та грипу (фавіпіравір).

Частина дослідників вважає, що вони показали обнадійливі результати лікування на перших етапах клінічних досліджень. Водночас інші науковці наголошують, що позитивні результати не доведені, а препарати так і не були зареєстровані для лікування SARS та MERS.

Фото: UAZMI

Попри це, клінічні випробування цих препаратів проти Covid-19 ще тривають. Сподіваємося на позитивні результати.

7. Додаткові препарати, які використовують для хворих на Covid-19 у важкому стані — є у наявності, деякі з них в обмеженій наявності. Ефективність суперечлива.

Використання кортикостероїдних гормонів, наприклад, метилпреднізолону, проти Covid-19 є досить суперечливим. З одного боку, вони сприяють розмноженню вірусу в організмі людини через те, що пригнічують імунну відповідь. З іншого боку, вони можуть бути корисними тоді, коли імунна відповідь організму є надлишковою під час важкої вірусної пневмонії. Тому різні експерти дають суперечливі рекомендації.

Фото: Аптека 24

Моноклональні антитіла до цитокінів мають обґрунтування для застосування у важкохворих пацієнтів з важким перебігом захворювання, коли розвивається так званий «цитокіновий шок». Існують зареєстровані форми препаратів моноклональних антитіл, що відомі за назвою тоцилізумаб (актемра) або сарилюмаб (кевзара).

Ще одним методом лікування важких форм Covid-19 є використання імуноглобуліну, виготовленого з плазми донорів, які вже перехворіли на цю хворобу, та в крові яких містяться антитіла до вірусу.

8. Апарати для штучної вентиляції легень та інші допоміжні засоби — є у наявності, деякі в обмеженій наявності. Ефективність доведена.

На відміну від згаданих вище ліків, не існує жодних сумнівів у ефективності та нагальній потребі застосовувати апаратну дихальну підтримку у важких випадках перебігу коронавірусної хвороби, зокрема, при вірусній пневмонії.

Широко відомо, що при виникненні важкої дихальної недостатності у хворих на Сovid-19 з пневмонією, пацієнтів переводять на апарати штучної вентиляції легень.

Фото: Інтерфакс-Україна

Але менш відомо, що існують інші методи дихальної підтримки важких хворих із коронавірусною пневмонією, які незаслужено обмежені у використанні. Звісно, коли стан пацієнта надзвичайно важкий, то іншого виходу, ніж переведення на ШВЛ, немає. Натомість, коли дихальна недостатність вже з’явилася, але не досягла максимуму, дуже важливо своєчасно дати пацієнту кисень.

Достатньо перспективним також виглядає використання неінвазивних дихальних апаратів-вентиляторів, що створюють позитивний тиск у легенях і запобігають спаданню альвеол легень, охоплених запаленням під час вірусної пневмонії. Неінвазивні механічні вентилятори — це дихальні апарати, які не передбачають введення в трахею ендотрахеальної трубки, натомість використовують маски, які щільно прилягають до обличчя пацієнта. Найпростіші з цих апаратів можуть використовуватися навіть у домашніх умовах.

Два останні методи — подача кисню та неінвазивні вентилятори — значно знижують потребу у застосуванні ШВЛ і їх набагато легше переносять пацієнти.

Які ліки та методи лікування увійшли до протоколів лікування хворих на Covid-19 в Україні?

Протоколи лікування хворих на коронавірусну інфекцію в Україні затверджені наказами МОЗ України у березні та квітні 2020 року (№722; №762; №953). З урахуванням фактів, що викладені вище, варто звернути увагу на такі деталі, що містяться в затверджених МОЗ України протоколах:

1) Протокол, затверджений наказом №722, визнає не доведену ефективність специфічних препаратів від Covid-19: «У деяких країнах при тяжкому перебігу пневмонії в комплексі лікування застосовуються протималярійні (хлорохін, гідроксихлорохін), антиретровірусні препарати (лопінавір/ритонавір) та рекомбінантні моноклональні антитіла до людського рецептора інтерлейкіну-6. Однак, переконливі доказові дані щодо ефективності застосування цих препаратів відсутні».

2) Але вже у наступному наказі (№762) МОЗ України змінило свою позицію. За умов поінформованої згоди пацієнта дозволяється використання саме цих препаратів з недоведеною ефективністю.

Зокрема, згадується гідроксихлорохін та хлорохін, лопінавір/ритонавір, озельтамівір (зареєстровані препарати з можливою противірусною активністю), ремдесивір (експериментальний препарат), тоцилізумаб (моноклональні антитіла проти цитокінів).

Варто пояснити, як наказ №762 визначає згоду пацієнта на використання цих препаратів. Інформована згода пацієнта на застосування згаданих вище препаратів за новим протоколом передбачає підписання пацієнтом спеціальної форми, яка засвідчує його згоду.

Інша важлива деталь стосується препарату ремдесивір, застосування якого можливе тільки в умовах клінічних досліджень, оскільки цей препарат не є зареєстрованим лікарським засобом. Його використання стало можливим лише через те, що Україна долучилася до міжнародних клінічних випробувань препаратів проти Covid-19.

Перелічені вище препарати також згадуються на спеціальній платформі МОЗ України «Застосування ліків при COVID-19».

Фото: МОЗ України (скрін)

На платформі наведені аргументи «за» і «проти» використання цих ліків, проте ця інформація викладена у форматі, який призначений для лікарів, ніж для пацієнтів.

Колишня міністерка охорони здоров’я Уляна Супрун розкритикувала застосування цих препаратів через відсутність науково обґрунтованих даних щодо їх ефективності.

Обережно ставляться до цих препаратів також лікарі Олександрівської лікарні в Києві, які вже мають неабиякий досвід лікування пацієнтів із коронавірусом.

3) Затверджений протокол не рекомендує застосовувати кортикостероїдні гормони у хворих на коронавірусну хворобу. Їх використання дозволяється лише у випадку, якщо у хворого є інші показання для застосування цих гормонів. Такі рекомендації не суперечать висновкам більшості міжнародних експертів і дослідників.

4) Протоколи МОЗ України детально регламентують кисневу терапію та штучну вентиляцію легень — як інвазивну (з введенням ендотрахеальної трубки), так і неінвазивну (використання спеціальної маски без введення в трахею трубки).

Неінвазивна вентиляція легень допускається до використання, але складається враження, що автори протоколу більш схильні до інвазивної ШВЛ. Вони висловлюють багато застережень щодо неінвазивної вентиляції легень і посилаються на обмежений досвід використання її у пацієнтів із коронавірусом.

Проте з плином часу вже з’являються численні свідчення лікарів-колег, які отримали значний досвід у країнах, що охоплені пандемією коронавірусної хвороби, і рекомендують ширше застосування неінвазивних вентиляторів. Можливо, з урахуванням вже набутого досвіду інших країн, МОЗ України варто проаналізувати та переглянути протокол.

5) Використання специфічного імуноглобуліну, виготовленого з крові пацієнтів, що перехворіли на коронавірусну інфекцію, не згадується в протоколі.

Але ми впевнені, що обмежені партії такого препарату виготовлятимуть в Україні, навіть попри дефіцит донорської крові, бо їх нескладно отримати в умовах більшості українських центрів крові (станцій переливання крові). Хто з майбутніх пацієнтів отримає специфічний імуноглобулін? Та чи забезпечені вітчизняні медзаклади на місцях достатньою кількістю необхідних медикаментів?

Ми продовжимо стежити за заходами з протидії Covid-19 в Україні. Чекайте на наші наступні матеріали.

Читати також:
Приєднуйся до нашої армії антикорупціонерів! Підписуйся на нас у Telegaram, Facebook, Youtube та Twitter й Instagram!

Коментарі


X